附件2

关于《深圳市医疗保障办法（征求意见稿）》的说明

为贯彻落实党中央、国务院以及广东省关于医疗保障有关改革的要求，更好地适应我市医疗保障发展的新形势新要求，根据市政府2022年度立法工作计划，市医疗保障局组织起草了《深圳市医疗保障办法（送审稿）》并报我局审查。经我局初步审查，形成了《深圳市医疗保障办法（征求意见稿）》，现就有关情况说明如下：

必要性

党的二十大报告中提出要“健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，并对医疗保障工作做出具体部署。近年来，国家、广东省也陆续出台了若干医保改革政策，《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第256号，以下简称《医保办法》）已不能完全适应新的要求。

2020年2月25日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）出台，提出深化医疗保障制度改革的目标，并提出职工居民分类保障、完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制等要求。

2021年1月19日，《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）出台，规定了医疗保障的基本制度、基本政策，以及医疗保险基金支付的项目和标准、不予支付的范围，要求各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

2022年2月16日，《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）出台，要求统一规范基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的三重保障制度框架和制度名称，规范职工基本医疗保险的缴费政策以及规范大病保险的保障范围。

同期，国家和广东省陆续出台建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制、改革个人账户制度、门诊特定病种、灵活就业人员参保、基本医疗保险关系转移接续、异地就医直接结算等具体政策。除此之外，国家还出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等系列关于医疗保障基金监管、定点医药机构管理的政策。因此，为贯彻落实党和国家关于医疗保障高质量发展新要求，更好地发挥医疗保障作为人民生活安全网和社会运行稳定器的作用，进一步增强我市参保群众的获得感、幸福感、安全感，亟需对《医保办法》予以修订，以落实国家、省出台的系列政策要求。

二、主要内容

（一）关于医疗保障体系框架

按照国家及省医疗保障待遇清单制度的要求，对我市现行基本医疗保障制度的框架及名称进行调整：一是将现行的职工居民医保“一体化”制度调整为职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。职工基本医疗保险分为一档、二档两种形式，原基本医疗保险三档整合至职工基本医疗保险二档。二是将地方补充医疗保险修改为大病保险，保障范围依旧覆盖全体职工医保、居民医保参保人。

（二）关于参保筹资

一是扩大参加医保人员范围，将灵活就业人员参保扩大到非本市户籍；扩大参加少儿医保人员范围，取消非本市户籍在园在校少年儿童参保需要父母一方在我市参保满一年的条件限制。二是下调职工医保的缴费基数上下限，减轻职工医保一档参保单位及个人的缴费负担；落实省医疗保障待遇清单的要求和省统一规定，将职工医保二档的缴费基数调整为单位职工缴费工资总额，缴费比例按省统一最低标准执行；居民基本医疗保险的缴费基数调整为本市上上年度城镇居民可支配收入，缴费比例合理划分政府与个人的筹资责任,并适当减轻少儿、大学生的缴费负担。

（三）关于医保待遇

我市实行多层次、多形式的社会医疗保障制度以来，已构成较为全面的医疗费用保障体系，整体上的医疗保障待遇比较高。此次修订：一是规定职工基本医疗保险一档参保人个人账户划入标准和普通门诊统筹待遇的确定，以及个人账户的使用范围按照国家、广东省及本市有关职工基本医疗保险门诊共济保障的规定执行；二是提高了职工医保二档及居民医保普通门诊统筹待遇的年度支付限额，进一步保障参保人的门诊就医需求；三是住院待遇按照省医疗保障待遇清单制度要求，在住院起付线和基金支付比例方面设置了与医院级别挂钩的差异化规定。四是落实国家和省最新异地就医费用直接结算政策要求，增加异地普通门诊统筹待遇，新增异地急诊抢救人员类型，提高临时外出就医人员待遇水平，更好保障参保人权益。

（四）关于大病保险

将地方补充医疗保险更名为大病保险，下调缴费标准，降低企业和个人负担；待遇上落实国家、省医疗保障待遇清单制度要求，对住院及门诊特定病种由基本医疗保险统筹基金支付后的个人自付医疗费用在起付线以上的部分进行“二次支付”，并对医疗救助对象适当倾斜，进一步保障参保人大额医疗费用支出。

（五）完善医疗保险就医和管理

根据机构改革后的机构职能对涉及的主要机构名称进行了调整；结合国家、省最新要求，完善了医疗保险就医和管理、基金监管内容，规范了门诊特定病种享受待遇选定医疗机构就医；增加定点医药机构在药品、医用耗材采购及价格管理方面的规定；完善了对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保人基金监管内容。