附件2

政府购买社会工作服务项目履约评价表

（参考）

采购单位名称： 联系人及电话：

采购项目名称
项目编号
中标承接主体名称
承接主体联系人及电话
中标金额
合同履约时间	自 至
履约情况评价	总体评价方面	□ 优 □ 良 □ 合格 □ 不合格
分项评价	人员配备数量及资质方面	□ 优 □ 良 □ 合格 □ 不合格
员工薪酬保障方面	□ 优 □ 良 □ 合格 □ 不合格
服务质量方面	□ 优 □ 良 □ 合格 □ 不合格
服务标准方面	□ 优 □ 良 □ 合格 □ 不合格
项目经费使用方面	□ 优 □ 良 □ 合格 □ 不合格
其他（购买主体增加的评价内容）	□ 优 □ 良 ☑ 合格 □ 不合格
具体情况说明
验收人员（签字）

年 月 日
采购单位意见

（公章）

年 月 日
说明：1、本表适用情况：①采购单位向同级民政部门、财政部门反映政府购买社会工作服务项目履约情况时所用；②承接主体投标时所用。

2、履约情况评价分为优、良、合格、不合格四个等级，请在对应的框前打“√”，然后在“具体情况说明”一栏详细说明有关情况。