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深圳市个人破产债务人清偿能力评估专家

入库申请表

姓名
性别
（照片）
出生年月
年龄	周岁
政治面貌
从业年限	按所申报专业领域计算
手机号码
电子邮箱
最高学历
毕业院校
所在单位
职务/职称
专业资质	如：律师执业证书	获证时间
申报专业领域	□法律 □金融 □会计/审计 □心理健康 □调解
主要教育经历	（填写大学至最高学历）

示例：20××年××月至20××年××月，于××大学××专业学习；

相关从业经历	（填写与申报领域相关的主要从业经验）

示例：如申报专业领域勾选：法律

20××年××月至20××年××月，于××××（单位名称）从事法律实务相关/法学教育/××工作，担任××××职务；

主要社会兼职

获得主要荣誉	示例：

20××年××月，获得××××单位颁发的××××证书；

一、本人所填写的内容及所提供的材料真实、准确。

二、本人承诺符合个人破产债务人清偿能力评估专家资质要求，不存在下列禁止入库情形：（一）因故意犯罪受过刑事处罚；（二）被吊销相关执业资格证书或者专业资质；（三）受到有关主管部门行政处罚或者行业协会纪律处分未逾三年；（四）因涉嫌违纪违法正在接受有关机关审查；（五）虚假申报、提供虚假申请材料或其他弄虚作假行为。

三、本人如进入专家库，将严格遵守各项规定，按要求参加债务人清偿能力评估活动，独立、客观、公正地对债务人清偿能力进行评估并发表和签署意见。

本人签名：

2026年 月 日

备注：“本人签名”需报名专家签字确认。

附：有关证明材料（可扫描或者拍照）

（一）身份证（正反面）

（二）专业资质

（三）其他材料（可根据情况自行提供）