施某欺诈骗保案以案释法

　　【案情简介】2019年7月，施某皮肤软组织感染，因其没有参加深圳市社会医疗保险，于是找亲戚凌某借其医保卡就医。凌某考虑施某经济困难，自己的社保卡平时也不用，于是违规借给施某使用。施某成功冒用凌某医保卡在深圳市南山区某医院门诊就医并办理了住院手续。施某在住院期间被第三方监督单位发现“人卡不符”后举报，经深圳市医疗保障局南山分局调查确认，施某冒用他人医保卡骗取医疗保障待遇属实。

　　【调查与处理】2019年7月1日，深圳市医疗保障局南山分局（简称南山分局）接获第三方监督单位举报称深圳市南山区某医院普通外科48床住院病人（即施某）与其所持的社保卡（该卡参保人为凌某）疑似人卡不符，存在冒卡就医嫌疑，并向南山分局提交了相关证据材料。

　　南山分局受理举报后立即安排执法人员现场核查发现施某存在冒卡就医行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《广东省社会保险基金监督条例》第六十一条第二款、《深圳市社会医疗保险办法》第一百零六条等规定。2019年7月5日，深圳市医疗保障局正式立案调查，并向违法行为人施某下达了《深圳市医疗保障局责令停止（改正）违法行为通知书》。

　　经查实，施某共骗取医保基金支付的门诊待遇301.9元，参保人凌某违规借出社保卡属实。相关证据有：第三方监督单位提交的举报证据（含现场照片）、《定点医疗机构处方检查扣款表》、《询问笔录》（相关医生、护士、施某、凌某）、医院《整改报告》、《门诊就诊清单》、《门诊挂号清单》、病历等。

　　经案件审理，深圳市医疗保障局依法向施某送达《行政处罚（听证）事先告知书》。施某明确承认相关违法事实，书面放弃陈述申辩并申请尽快作出行政处罚决定。

　　经法制审核，深圳市医疗保障局2019年11月11日正式作出行政处罚决定。

　　【法律分析】本案属于典型的欺诈骗保案。施某借用亲戚凌某的医保卡就医，属于《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）中规定的“将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的”欺诈骗保行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《广东省社会保险基金监督条例》第六十一条第二款、《深圳市社会医疗保险办法》第一百零六条规定。参保人凌某将本人的医疗保障凭证转借他人就医的行为，违反了《深圳市社会医疗保险办法》第一百零四条规定，暂停凌某社会保障卡记账功能12个月、责令施某退回记账费用301.9元，并处骗取金额五倍的罚款，罚款金额1509.5元；责令涉事医院限期整改，并承担相应违约金；扣减涉事医师年度协议医师积分。

　　本案中，施某并非本市参保人，也并非已参加本市基本医疗保险的凌某配偶或其直系亲属，而是凌某表兄，不符合《深圳市社会医疗保险办法》第四十八条有关支付的规定。

　　【典型意义】不少人尚未把欺诈骗保视为违法犯罪，对冒名就医之类的现象也就漠然置之了。外借医保卡涉及到个人诚信问题，上面提到了骗保，外借医保卡不仅是法律问题，还涉及到个人诚信。医保卡只能本人使用，把医保卡随意借予他人，是属于违法欺诈行为，伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险大福利，在日常生活中，我们不要因一时疏忽或者抱有侥幸心理随意冒用他人医保卡，有关部门也应加强相关法律普及，加大社会的宣传力度，尽可能的做到人人皆知，提高人们的法治理念，切勿为了占小便宜，因小失大、以身试法。